コスモゴールドカードお申込み日本語|Cosmo Gold卡申请中文

コスモゴールドカードご注文フォームCosmo Gold Card Order Form

誤記入の場合、お届けできない可能性がありますので、正確に送付先のご記入をよろしくお願いします。
*は必須項目です。

日本国外に在住の方はこちらをご利用下さい。

注意:送料無料の継続及び資源、環境保護の観点からご利用にならない方からの冷やかしのお申込みは、後日コスモゴールドカード及び送料の請求をさせて頂きます。

お名前(漢字)*
例)山田 太郎
※日本人以外の方はアルファベット又はカタカナでもOKです。
会社名(任意)
送付先が会社の場合ご記入下さい。
部署名(任意)
送付先が会社の場合ご記入下さい。
ご希望のカード* コスモゴールドカード5,000円
コスモゴールドカード3,000円
コスモゴールドカード2,000円
パンフレット* 日本語版
英語版
中国語版
郵便番号*
住所*
確実送付のためアパート名等まで正確にご記入下さい。
E-mail*
送付できない場合にご連絡させていただきます。
お問い合わせ(任意)
2枚以上必要な方は、こちらにご記入下さい。
 
このページの先頭へ